Definicion y Epidemiologia
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria cronica de la piel, de base inmunologica (mediada por linfocitos T), que se caracteriza por hiperproliferacion epidermica. Afecta al 1-3% de la poblacion mundial. Tiene una distribucion bimodal con picos a los 20-30 anios y 50-60 anios. Existe fuerte predisposicion genetica (asociacion con HLA-Cw6 en psoriasis tipo I de inicio temprano).
Presentacion Clinica
Psoriasis en Placas (Vulgar) - 80-90% de los casos
Es la forma mas frecuente. Se presenta como placas eritematosas bien delimitadas, elevadas, cubiertas por escamas blanquecino-plateadas (micaceas), de distribucion simetrica. Las localizaciones clasicas son: codos, rodillas, cuero cabelludo, region lumbosacra y zona periumbilical. Las placas pueden variar desde pocos centimetros hasta comprometer grandes superficies corporales.
Descripcion visual tipica:
Placa ovalada de 3-5 cm en superficie extensora de codo, color rojo-salmon con escamas gruesas plateadas en la superficie. Bordes muy bien definidos. Al levantar suavemente las escamas con una cureta, se observa una superficie lisa y brillante (ultima pelicula o membrana de Duncan-Buckley), y al continuar raspando aparecen puntos sangrantes (rocio hemorrragico o signo de Auspitz).
Psoriasis en Gotas (Guttata)
Papulas eritematosas pequenas (0.5-1.5 cm), con escama fina, de aparicion subita y distribucion difusa en tronco y extremidades proximales. Frecuente en ninos y adolescentes, tipicamente precedida por infeccion faringea estreptococica 2-3 semanas antes. Puede ser el debut de la enfermedad. Tiene mejor pronostico que la forma en placas y puede resolverse espontaneamente.
Otras Formas Clinicas
- Psoriasis invertida: Afecta pliegues (axilas, ingles, submamario). Placas eritematosas brillantes sin escama (por la humedad). Diagnostico diferencial con intertrigo micotico.
- Psoriasis pustulosa: Pustulas esteriles sobre base eritematosa. Puede ser localizada (palmoplantar) o generalizada (von Zumbusch, grave, con fiebre y compromiso del estado general).
- Psoriasis eritrodermica: Eritema generalizado (>90% de superficie corporal). Emergencia dermatologica con riesgo de hipotermia, deshidratacion e insuficiencia cardiaca de alto debito.
- Psoriasis ungueal: Pitting (depresiones puntiformes), manchas de aceite, onicolisis, hiperqueratosis subungueal. Presente en 50% de pacientes con psoriasis cutanea y 80% con artritis psoriasica.
Signos Semiologicos Clave
| Signo | Descripcion | Significado |
|---|---|---|
| Auspitz (rocio hemorrragico) | Puntillado hemorrragico al raspar escamas | Patognomonico de psoriasis (capilares papilares expuestos) |
| Fenomeno de Koebner | Aparicion de lesiones en sitios de trauma cutaneo | Isomorfismo reactivo (tambien en liquen plano, vitiligo) |
| Bujia (vela de estearina) | Las escamas se desprenden en capas como cera | Refleja la paraqueratosis de la epidermis psoriasica |
| Membrana de Duncan-Buckley | Superficie brillante tras retirar las escamas | Ultima capa epidermica antes de las papilas dermicas |
Artritis Psoriasica
Afecta al 10-30% de pacientes con psoriasis cutanea. Es una artritis inflamatoria seronegativa (FR negativo). Existen 5 patrones clinicos descritos por Moll y Wright: oligoartritis asimetrica (mas frecuente), poliartritis simetrica (simula AR), interfalangicas distales, espondilitis, y artritis mutilante. La presencia de dactilitis ("dedos en salchicha") y entesitis es caracteristica. La afectacion ungueal se asocia fuertemente con artritis de la interfalangica distal del mismo dedo.
Tratamiento Escalonado
Psoriasis Leve (BSA <3%)
- Corticoides topicos de potencia media-alta (betametasona, clobetasol para placas gruesas)
- Analogos de vitamina D (calcipotriol): primera linea en mantenimiento
- Combinacion calcipotriol + betametasona: sinergia y reduccion de efectos adversos
- Alquitran de hulla, acido salicilico (queratolitico) como coadyuvantes
Psoriasis Moderada-Severa (BSA >10% o PASI >10)
- Fototerapia: UVB de banda estrecha (primera linea sistemica). PUVA para casos refractarios.
- Metotrexato: Inmunosupresor de primera linea. Monitorizar funcion hepatica y hemograma.
- Ciclosporina: Respuesta rapida pero nefrotoxicidad limita uso a corto plazo (<2 anios).
- Acitretina: Retinoide oral. Util en psoriasis pustulosa y eritrodermica. Teratogenico.
- Biologicos: Anti-TNF (adalimumab, etanercept), anti-IL-17 (secukinumab), anti-IL-23 (guselkumab). Reservados para falla a terapia convencional.
Diagnostico Diferencial
- Dermatitis seborreica: Escamas grasosas amarillentas en areas seborreicas (surcos nasogenianos, cejas). Puede coexistir ("sebopsoriasis").
- Eczema numular: Placas redondeadas con vesiculas, no tan bien delimitadas, sin escama plateada.
- Tina corporis: Placa anular con borde activo y centro claro. KOH positivo.
- Liquen plano: Papulas violaceas poligonales con estrias de Wickham. Afecta mucosas.
- Pitiriasis rosada: Placa heraldica seguida de lesiones en "arbol de navidad". Autolimitada.
Perlas EUNACOM sobre Psoriasis
- El signo de Auspitz es el mas preguntado: rocio hemorrragico = psoriasis
- La psoriasis en gotas post-infeccion estreptococica es clasica en preguntas de pediatria
- NUNCA usar corticoides sistemicos en psoriasis: riesgo de rebote y psoriasis pustulosa generalizada
- Metotrexato es la primera linea sistemica; monitorizar hepatotoxicidad y mielosupresion
- La psoriasis es patologia GES: acceso garantizado a diagnostico y tratamiento
Pregunta de Practica
Paciente de 35 anios consulta por placas eritematosas bien delimitadas, cubiertas por escamas blanquecino-plateadas en codos, rodillas y cuero cabelludo, de 6 meses de evolucion. Refiere prurito leve. Al raspar las escamas se observa un puntillado hemorrragico.
El signo semiologico descrito al raspar las escamas corresponde a:
Revisa tambien dermatitis atopica y melanoma para completar tu estudio de dermatologia. La farmacologia de psoriasis se conecta con Farmacologia EUNACOM.